TwojSerwer.inPoland.com.pl - Formularz Zamówienia

Zamówienie serwera wirtualnego - Zamówienie prosimy wysłać/ przefaxować na adres:

Biuro Euroinfo, ul. Miodowa 84 B, 71-497 Szczecin, PL

tel. 0-91 4261012, fax: 0-91 4261053, e-mail: TwojSerwer@inPoland.com.pl

Dane zamawiającego:
Nazwa firmy:

Adres: ulica, numer:

Kod, miasto:

NIP (VAT-ID):

, Regon:

Niniejszym zamawiam serwer wirtualny, wg parametrów jak poniżej:

Nazwa Serwera:

w domenie: (oferta cenowa aktualna od 1.1.2004 do 31.12.2004):

www.

inPoland.com.pl (stawka miesięczna: 60 zł + 22% VAT)
szczecin.pl (stawka miesięczna: 75 zł + 22% VAT)
.com.pl (stawka miesięczna: 120 zł + 22% VAT)
.pl (stawka miesięczna: 150 zł + 22% VAT)

Ustawienia opcjonalne (zaznacz te opcje, które mają być uruchomione):

Adres e-mail dla w/w domeny:

Forwarding: e-maile przekazywać rownież na adres:

Powiadamianie SMS o nowym e-mail:

Strona Startowa:

Strona startowa - wg wizytówki, lub:
Includowanie WWW z adresu:

Forma płatności:

płatne co miesiąc (opcja możliwa tylko przy płatności kartą kredytową)
płatne raz na rok - gotówką (rabat: utrzymanie nazwy domeny gratis)
płatne raz na rok - kartą kredytową (rabat: utrzymanie nazwy domeny gratis)
płatne raz na rok - przelewem bankowym (rabat: utrzymanie nazwy domeny gratis)

Przy płatności kartą: - upoważniam do obciążania co miesiąc w/w należnościami następującej karty kredytowej:
Typ karty:		Numer karty:
Data ważności karty (=upoważnienia):		Wystawiona na nazwisko:

Uwaga: bezpłatny okres testowy: do konca miesiaca. W okresie testowym serwer umieszczony jest w domenie: inPoland.com.pl
W trakcie okresu testowego należy przetestować działanie serwera i jeżeli wszystko działa zgodnie z oczekiwaniami - potwierdzić zamówienie (powierdzeniem jest uregulowanie należności)
Nazwy serwera w domenach ".com.pl" i/lub ".pl" rejestrowane są w po zakończeniu w/w okresu testowego.
Opłata za rejestracje nazwy serwera (w domenie *.com.pl: 150 zł netto, w domenie *.pl: 200 zł netto + 22% VAT) jest fakturowana oddzielnie (raz na rok) przez NASK

Fakturowanie: Upoważniam do wystawienia faktury VAT bez podpisu odbiorcy:

Imię i Nazwisko zleceniodawcy:

Dotychczasowy e-mail:

Data: Podpis, pieczęć zleceniodawcy: .......................................................

- LUB -